Le Service de Chirurgie Vasculaire du CHP de l’Europe
Le service de Chirurgie Vasculaire réunit tous les spécialistes des pathologies vasculaires : angéiologues spécialisés en écho-Doppler, chirurgiens compétents en chirurgie vasculaire et endovasculaire.
Cette équipe complète prend charge le diagnostic et le traitement de l’ensemble des pathologies des vaisseaux sanguins (artères, veines, lymphatiques) .
Elle assure également la prise en charge 24h/24 et 7j/7 des urgences vasculaires, en liaison avec la Permanence médico-chirurgicale de l’hôpital.
Le chirurgien d’astreinte est joignable au 01.39.17.25.06
Site internet : www.vasculaire-yvelines.fr
Innovations chirurgicales
Grâce à la formation moderne des praticiens et le plateau technique à leur disposition, le CHP de l’Europe est à la pointe de la chirurgie vasculaire par voie endovasculaire.
Ceci permet avec la même efficacité, sans cicatrices et sans surcoût d’améliorer considérablement les suites post opératoires et de permettre un retour à la vie active quasi-immédiat.
Traitement de l’insuffisance veineuse
Les veines permettent de faire remonter le sang dépourvu de l’oxygène jusqu’au cœur. Au niveau des membres inférieurs il existe des veines superficielles et des veines profondes. Le sang veineux circule donc normalement de bas en haut et de la superficie vers la profondeur. Les veines profondes assurent l’essentiel du drainage de la jambe. L’insuffisance veineuse apparaît quand des veines perdent leur capacité à faire remonter le sang. Quand les veines superficielles sont touchées, une stagnation veineuse apparaît au niveau des veines superficielles. Ce sont les varices.
L’insuffisance veineuse touche 30 % de la population générale. Le principal facteur de risque est l’hérédité. Les personnes ayant des professions debout avec piétinement (boulanger, coiffeur, infirmier, hôtesses de l’air, serveur, vendeur etc) ou avec beaucoup de voyages en avion sont particulièrement exposées. Le tabac et les variations hormonales sont aussi des facteurs favorisants. La maladie veineuse évolue par poussées notamment pendant les fortes chaleurs ou pendant les grossesses.
La stagnation veineuse au niveau superficielle peut avoir comme conséquences l’apparition de varicosités (veinules éclatées sous la peau) ou des varices qui sont de veines turgescentes formant des boules ou des nœuds sous la peau.
On peut également avoir des douleurs sous la forme de lourdeur de jambe en fin de journée avec parfois de crampes nocturnes soulagées par le fait de lever des jambes et les douches froides.
La peau peut également souffrir de la stagnation veineuse avec des démangeaisons, une coloration ocre (transitoire ou permanente) surtout au niveau de la jambe et de la cheville.
Le stade ultime étant l’apparition d’ulcères qui sont des plaies creusantes avec un retard de cicatrisation et un risque de surinfection.
La principale complication est la thrombose veineuse superficielles, c’est à dire la formation de caillot dans une varices ou une veine superficielle avec des douleurs importantes et un risque d’extension au réseau profond.
Il faut en parler avec votre médecin traitant qui va vous prescrire un echo-doppler veineux des membres inférieurs. Idéalement il faut faire cet examen par un angiologue / phlébologue ou un médecin vasculaire Le but de l’examen est d’explorer le réseau veineux des membres inférieurs à l’aide d’ultrasons. Le praticien va commencer par étudier le réseau veineux profond afin de vérifier son bon fonctionnement. Puis il ou elle va rechercher la ou les veines intermédiaires responsables de la stagnation veineuse. On parle de veines incontinentes. Il s’agit essentiellement des veines saphènes et des perforantes.
En cas de surcharge pondérale une perte de poids permettra de soulager les symptômes. Le port de Bas de contention soulage les symptômes et ralentie l’évolution de la maladie. Les médicaments veinotoniques même s’ils ne sont plus remboursés par la sécurité sociale permettent de soulager certains patients. Une activité physique régulière (marche ou course à pied) favorise la bonne circulation veineuse.
En cas de symptômes gênants ou de varices bien visibles, il est recommandé de réaliser un traitement interventionnel.
Le principe est de détruire les veines superficielles incontinentes. En présence d’un réseau profond fonctionnel, la destruction de ces veines n’aura pas de conséquence sur le drainage de la jambe au contraire il supprimera les courts-circuits gênants.
Les varices peuvent être détruites chimiquement par injection de mousse sous contrôle échographique au cabinet du médecin vasculaire. Cette technique est surtout faisable sur les veines de petits calibres.
En cas de veines ayant déjà un gros calibre (> 5 mm) il est préférable de réaliser une petite intervention en ambulatoire. L’intervention a lieu sous anesthésie locale avec un sédation intraveineuse. Elle est pratiquée par des chirurgiens vasculaires et certains médecins vasculaires. Lorsque la veine malade est à distance de la peau on pourra réaliser une destruction par technique endoveineuse thermique (laser ou radiofréquence) sans cicatrice. Par contre quand la varice est bien visible sous la peau il est préférable de la retirer par des micro-incisions de 3-4 mm.
L’intervention dure en moyenne 30 min. Elle associe les deux actes. Les patients sortent 1 à deux heures après le geste. La récupération est rapide et les douleurs sont faibles permettant une reprise quasi immédiate des activités.
Arteriopathie oblitérante des membres inferieurs
Les artères sont les vaisseaux qui apportent le sang riche en oxygène aux organes et aux membres. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs correspond à l’atteinte des artères destinées aux membres inférieurs aboutissant à un défaut de perfusion en oxygène des jambes.
Les facteurs de risques cardio-vasculaires favorisent l’apparition de rétrécissement dans les artères.
Il s’agit de l’hérédité, de l’âge, de la consommation de tabac, du diabète, de l’hypertension artérielle, d’un excès de cholesterol.
La sédentarité même si elle n’est pas un facteur de risque en tant que telle aggrave les symptômes de la maladie.
Le manque de perfusion artérielle au niveau des jambes se manifeste tout d’abord par des douleurs.
Il s’agit de douleurs à la marche sous forme de crampes (mollet ou cuisse) obligeant le patient à arrêter son effort. On définit alors un périmètre de marche qui correspond à la distance de marche parcourue avant l’apparition de la douleur. Ces douleurs peuvent parfois être confondues avec des douleurs de sciatique. Un périmètre de marche inférieure à 100 m est un critère de gravité de la maladie.
Lorsque l’atteinte est plus sévère les douleurs deviennent permanentes avec notamment des douleurs la nuit obligeant le patient à sortir la jambe du lit ou à se lever. Enfin le stade ultime de la maladie correspond à l’apparition d’une souffrance cutanée avec risque de gangrène et d’amputation.
Il faut consulter votre médecin traitant qui va pratiquer un examen clinique avec palpation des pouls périphériques. Le médecin va prescrire un echo-doppler artériel des membres inférieurs qui sera idéalement pratiquer par un médecin vasculaire ou angiologue.
Il s’agit de l’exploration dynamique de la circulation sanguine au niveau des artères par ultrason. Cet examen va repérer les zones où la circulation sanguine est ralentie ainsi que l’impact de ces ralentissements sur la perfusion du pied.
Le bilan devra être complété par une exploration des artères carotides (echo-doppler) et une évaluation cardiaque.
Enfin une prise de sang à la recherche de diabète et d’excès de cholestérol sera également prescrite.
Tout d’abord il faut contrôler les facteurs de risques cardio-vasculaires. Ainsi il est impératif d’arrêter de fumer, de contrôler médicalement un éventuel diabète et/ou une Hypertension artérielle. Également, un traitement pour faire baisser le taux de cholestérol sera prescrit. Un traitement fluidifiant sanguin sera également prescrit. Généralement, il s’agit de petites doses d’aspirine (100 mg) à prendre tous les jours à vie. Enfin l’étape la plus importante sera la rééducation à la marche. En effet grâce à une marche régulière les patients vont développer des circuits accessoires qui vont assurer la circulation du membre (comme des nationales qui viendraient compenser une autoroute bouchée). Il s’agit de marcher tous les jours un peu plus et petit à petit on élargie son périmètre de marche.
Le meilleur moyen pour élargir son périmètre de marche est de s’entrainer avec un tapis de marche qui permet d’avoir une estimation exacte du périmètre de marche et de contrôler la vitesse et le dénivelé.
En cas d’echec du traitement médical bien conduit (persistance de la douleur) ou d’une symptomatologie initiale trop sévère, une intervention chirurgicale peut être indiquée. Il faudra tout d’abord compléter le bilan en réalisant un angioscanner artériel des membres inférieurs qui va donner une cartographie exacte des lésions à traiter. Le chirurgien vasculaire a à sa disposition plusieurs outils afin de déboucher les artères et privilégiera la solution la moins invasive en fonction de l’état général du patient.
En effet, il peut déboucher ou remplacer une artère chirurgicalement. On parle alors de pontage ou de désobstruction. L’intervention à lieu alors sous anesthésie générale. Et la durée d’hospitalisation varie entre 3 et 10 jours en fonction de l’état du patient. Il peut aussi réaliser des procédures endovasculaires en gonflant des ballonnets dans les artères avec mise en place de ressorts (stent) permettant de maintenir l’artère ouverte. Ces procédures ne nécessitent pas d’anesthésie générale mais une simple anesthésie locale avec une sédation. Le chirurgien accède au système artériel par une piqure à l’Aisne ou au bras. Le patient peut sortir le jour-même ou le lendemain de l’intervention. La reprise de la marche est immédiate à la sortie.
Enfin le chirurgien pourra combiner ces deux techniques dans des procédures dites hybride
L’anévrysme de l’aorte abdominale est une maladie de la paroi artérielle, responsable d’une augmentation progressive de son diamètre. Le risque essentiel est la rupture d’anévrysme qui constitue une urgence vasculaire d’une extrême gravité.
Le traitement est mis en œuvre pour les anévrysmes d’un diamètre supérieur à 5 cm ou présentant une évolution rapide : 1cm / an
Prise en charge des anévrysmes de l’aorte abdominale
Les facteurs de risques cardio-vasculaires favorisent l’apparition de lésions dans les artères.
Il s’agit de l’hérédité, de l’âge, de la consommation de tabac, du diabète, de l’hypertension artérielle, d’un excès de cholestérol.
Dans la majorité des cas les anévrysmes sont asymptomatiques jusqu’à la rupture qui est fatales dans plus de 50 % des cas. La présence de douleurs abdominales ou lombaires aigües peuvent être les symptômes d’un syndrome fissuraire ou de pré-rupture et doivent conduire à une consultation en urgence. Les anévrysmes de l’aorte abdominales peuvent se manifester également par des embolies (migration de caillots) dans les membres inférieurs.
Chez les patients présentant des facteurs de risques cardio-vasculaires ou des antécédents familiaux d’anévrysmes de l’aorte abdominale, on réalise un echo-doppler de l’aorte abdominale de dépistage qui va rechercher et mesurer l’anévrysme.
En présence d’un anévrysme de plus de 4 cm de diamètre il est préférable de réaliser un angio-Scanner de l’aorte afin de caractériser au mieux les limites de l’anévrysme
Il faut rechercher d’autres pathologies cardio-vasculaires associées. On réalise donc un echo doppler des carotides, un bilan cardiaque complet, un echo-doppler des artères des membres inférieurs. On recherche et traite les facteurs de risque cardio-vasculaire comme l’hypertension artérielle, le diabète et l’hypercholestérolémie.
Si l’anévrysme présente un diamètre inférieur à 5 cm on propose une surveillance par des echo-dopplers tous les 6 mois idéalement réalisés chez le même praticien afin de suivre l’évolution de l’anévrysme.
Si l’anévrysme est supérieur à 5 cm ou qu’il présente une évolution rapide (1 cm par an) ou qu’il est compliqué (douleurs, embolies), un traitement chirurgical est discuté en fonction de l’état général du patient.
La chirurgie conventionnelle ou « mise à plat – greffe », pratiquée sous anesthésie générale, comporte l’ouverture de l’abdomen et l’implantation d’une prothèse à la place de la zone anévrysmale. La durée d’hospitalisation varie de 5 à 15 jours. Il s’agit d’une chirurgie lourde mais qui constitue le traitement le plus efficace à long terme.
L’endoprothèse aortique, traitement endovasculaire pratiqué sous anesthésie générale ou locorégionale, consiste à introduire par les artères fémorales, une prothèse comprimée dans une gaine. Cette endoprothèse est déployée sous contrôle radiologique dans l’aorte abdominale afin de couvrir la totalité de l’anévrysme. La durée de l’hospitalisation est de 1 à 5 jours. L’anévrysme est donc exclu de la circulation même s’il reste présent. Il s’agit d’un traitement peu invasif avec des suites opératoires généralement très simples. Il nécessite en revanche un suivi régulier post opératoire pour dépister une évolution des zones d’ancrage pouvant aboutir à une perte d’efficacité du traitement.
Le choix entre les différentes techniques est discuté en consultation en fonction des souhaits du patient, de son état général et de l’anatomie de l’anévrysme.
Prise en charge des lésions carotidiennes
Le cerveau est alimenté en oxygène par 4 artères, les deux carotides et les deux vertébrales.
Ces artères se réunissent à la base du crane en un tronc qui ensuite se divise pour donner les branches qui vont perfuser chaque partie du cerveau.
Un accident vasculaire cérébral survient quand une zone du cerveau est privée de sang. Cela peut arriver quand une branche terminale se bouche. Les artères carotides naissent de l’aorte juste au niveau du cœur et cheminent dans le cou pour entrer dans le cerveau à la base du crâne. C’est au niveau du cou que les artères carotides peuvent présenter des rétrécissements provoqués par des plaques de cholestérol.
Ces rétrécissements peuvent être responsable soit d’un défaut d’alimentation en oxygène du cerveau on parle alors de bas débit cérébral soit d’une migration d’un morceau de la plaque qui va boucher une branche terminale du cerveau on parle alors d’embolies.
Les facteurs de risques cardio-vasculaires favorisent l’apparition de rétrécissement dans les artères.
Il s’agit de l’hérédité, de l’âge, de la consommation de tabac, du diabète, de l’hypertension artérielle, d’un excès de cholestérol.
Un AVC d’origine carotidienne peut être responsable d’une Hémiplégie (paralysie d’un bras et/ou d’une jambe d’un côté), d’une Aphasie (difficulté à s’exprimer), d’une paralysie faciale et/ ou d’une cécité mono-oculaire (perte de la vision d’un œil).
Ces symptômes peuvent être soit définitifs soit transitoires. Beaucoup de patients présentent des rétrécissements de la carotide qui restent asymptomatiques.
Chez les patients qui présentent des facteurs de risque cardio-vasculaires ou des antécédents cardio-vasculaires on prescrit un echo-doppler artériel des troncs supra-aortiques de dépistage. Cet examen idéalement réalisé par un médecin angiologue va rechercher et quantifier un rétrécissement des carotides.
On quantifie un rétrécissement artériel en pourcentage. Plus le pourcentage est important plus le rétrécissement est important.
Dans tous les cas de figure on débute une prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires avec l’arrêt du tabac, un traitement pour faire baisser le cholestérol, un traitement d’une hypertension artérielle ou d’un diabète. On prescrit également un traitement fluidifiant sanguin par de l’aspirine à petite dose.
Chez les patients qui ont fait un accident vasculaire cérébral avec déficit permanent ou transitoire et qui présentent un rétrécissement de la carotide supérieur à 50 % il est recommandé de réaliser rapidement une intervention chirurgicale.
Chez les patients n’ayant jamais fait d’accident vasculaire cérébral, on propose une intervention préventive en cas de sténose supérieure à 70 % surtout si elle a tendance à s’aggraver dans le temps.
L’intervention de la carotide se nomme endartériectomie carotidienne. Le principe est de nettoyer la carotide en retirant la plaque qui obstrue la lumière. L’intervention a lieu sous anesthésie loco-régionale.
L’anesthésiste commence donc par endormir la zone opératoire permettant à l’intervention de se dérouler sous surveillance neurologique continue. Le chirurgien réalise une ouverture de 10 cm au niveau du cou. Il aborde la carotide à l’endroit du rétrécissement. La circulation dans la carotide est alors arrêtée de part et d’autre de la zone de rétrécissement. Le patient étant réveillé et on surveille la bonne tolérance neurologique. L’artère est ouverte en regard de la lésion qui est décrochée et retirée. Enfin l’artère est refermée à l’aide d’une rustine pour éviter une mauvaise cicatrisation.
L’intervention dure en moyenne 1h10 et la durée d’hospitalisation moyenne est de 4 jours.
Chirurgie de l’accès vasculaire pour hémodialyse
Les patients insuffisants rénaux nécessitent d’être dialysé. La dialyse consiste à aspirer le sang du patient, l’épurer puis le restituer. Pour se faire nous constituons des Fistules artério veineuses généralement au niveau du membre supérieur et nous nous assurons du maintien d’un bon débit dans ces dernières pour optimiser la dialyse.
Découvrez notre équipe de chirurgiens Vasculaires :
Dr. BLAISON-JOSSA Nathalie
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Dr. CORTIER Thibaut
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Dr. COURTOIS Marie-Cécile
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Dr. DENNERY Marc
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Dr. HOUBBALLAH Rabih
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Dr. Maurizot Aurélien
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